หลายคนอาจจะเคยมีข้อสงสัยเวลาไปคลินิกทันตกรรมแล้วเห็นถ้อยคำทำนองว่า “สถานพยาบาลแห่งนี้ให้บริการผู้ประกันตนกรณีทันตกรรม ทำฟัน ไม่ต้องสำรองจ่าย” ติดอยู่ในจุดที่คนไข้มองเห็นได้ชัดเจน หรือที่คลินิกทันตกรรมชิดลม สกายเทรน ระบุชัดลงไปอีกว่า “ใช้สิทธิประกันสังคม 900.- (ไม่ต้องสำรองจ่าย)” สิทธินี้คืออะไร คนที่จ่ายประกันสังคมรายเดือน ควรต้องเรียนรู้เพื่อรักษาผลประโยชน์ของตัวเองใช่หรือไม่
สิทธิประกันสังคม 900 บาทคืออะไร
900 บาทตามที่คลินิกทันตกรรมชิดลม สกายเทรน ระบุไว้นี้ คือวงเงินที่ผู้ทำประกันสังคมเอาไว้ มีสิทธิเบิกจ่ายเมื่อเข้าใช้บริการที่คลินิกทันตกรรมตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในพรบ.ประกันสังคมนั่นเอง พรบ.ดังกล่าวระบุว่า ผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39 ที่ได้ส่งเงินสมทบกองทุนประกันสังคมมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนใช้บริการทันตกรรมจากสถานทันตกรรมที่เข้าร่วมโครงการ สามารถใช้สิทธิได้ ซึ่งสิทธิดังกล่าว จำกัดวงเงินไว้ที่ 900 บาทต่อปี ต่อคน และเป็นสิทธิเฉพาะปีนั้นๆ หากไม่ได้ใช้ วงเงินดังกล่าวจะไม่ทบยอดไปในปีหน้า คือ เบิกได้ 900 บาท ปีต่อปี ทุกสถานทันตกรรมที่เข้าร่วมโครงการ ไม่ใช่เฉพาะสถานทำการของรัฐบาลเท่านั้น วงเงินนี้เป็นมาตรฐานในทุกที่
จำเป็นต้องใช้บริการทันตกรรมครั้งเดียวหรือไม่
ตามที่ระบุไว้ในพรบ. แจ้งเงื่อนไขเพียง 900 ต่อปี ไม่ได้กำหนดว่าต้องใช้ภายในครั้งเดียว ดังนั้น แม้จะใช้บริการด้านทันตกรรมหลายครั้ง แต่ถ้ายังอยู่ในวงเงินไม่เกิน 900 บาท ก็ยังคงใช้สิทธิ์ได้
มีเงื่อนไขอื่นที่สามารถรับเงินประกันสังคมคืนเกิน 900 บาทหรือไม่
วงเงิน 900 บาทนั้น เป็นวงเงินที่กำหนดไว้สำหรับการใช้บริการด้านทันตกรรมทั่วไป ได้แก่
1. ขูดหินปูน
2. ถอนฟัน
3. อุดฟัน
และมีกรณีที่ต้องทำทันตกรรมประดิษฐ์หรือฟันปลอม ตามกฎหมายได้ระบุเงื่อนไขเพิ่มเติมไว้ คือ
สามารถเบิกค่าทำฟันปลอมและค่ารักษาต่อเนื่องได้อีก 5 ปีหลังจากใส่ฟันปลอม โดยมีวงเงินดังต่อไปนี้
1. กรณีทำฟันปลอมแบบถอดได้ ตั้งแต่ 1 ซี่ ไม่เกิน 5 ซี่ สามารถเบิกคืนเงินประกันสังคมได้ไม่เกิน 1,300 บาท/5 ปี
2. กรณีทำฟันปลอมแบบถอดได้ เกินกว่า 5 ซี่ เบิกได้ไม่เกิน 1,500 บาท/5 ปี
3. กรณีทำฟันปลอมทั้งปาก แบ่งออกเป็น 2 กรณีคือ ฟันปลอมเฉพาะปากบน หรือฟันปลอมเฉพาะปากล่าง ถ้าเป็นกรณีนี้ เบิกได้ไม่เกิน 2,400 บาท/5 ปี แต่ถ้าทำฟันปลอมทั้งปากทั้งปากบนและปากล่าง จะเบิกได้ไม่เกิน 4,400 บาท/5 ปี
อนึ่ง แต่กรณีทำฟันปลอม คนไข้ที่มีประกันสังคมจะต้องสำรองจ่ายไปก่อนแล้วค่อยนำหลักฐานไปเบิกคืน ในภายหลังตามที่มีการจ่ายจริง
หลักฐานที่ต้องใช้กรณีที่ต้องสำรองจ่ายก่อน
ในการขอเงินคืน กรณีสำรองจ่ายไปก่อนนั้น ผู้ทำประกันสังคมและใช้บริการด้านทันตกรรม สามารถดำเนินการขอเงินคืนด้วยตัวเองก็ได้ หรือจะมอบฉันทะให้ผู้อื่นไปทำแทนก็ได้ เพียงแต่ต้องมีหลักฐานครบถ้วน ดังนี้
1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (สปส.2-16)
2. ใบเสร็จรับเงิน
3. ใบรับรองแพทย์ และเวชระเบียนของแพทย์ผู้รักษา
4. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากประเภทออมทรัพย์ที่มีชื่อของคนไข้ที่เบิกเงินและเลขที่บัญชี ซึ่งสามารถเลือกใช้ธนาคารพาณิชย์ตามที่ระบุไว้ ปัจจุบันมีถึง 11 แห่ง ที่เชื่อว่า ตรงกับที่แต่ละท่านมีบัญชีอยู่แล้วนับว่าสะดวกด้วยกันทั้งสองฝ่าย
ทั้งนี้ การเบิกเงินคืนต้องทำให้แล้วเสร็จภายใน 2 ปี นับแต่วันที่เข้าใช้บริการด้านทันตกรรม และเบิกจ่ายได้ตามจริง ไม่เกินวงเงินที่กฎหมายอนุญาต หากไม่เบิกคืนในช่วงเวลาที่กำหนด จะถูกตัดสิทธิ์ทันที หลังจากทำเรื่องขอเงินประกันสังคมเพื่อทันตกรรมถูกต้องแล้วจะได้เงินคืนภายใน 2 สัปดาห์
คลินิกทันตกรรม ไม่ใช่ทุกแห่งที่ไม่ต้องสำรองจ่าย
แม้ว่าในปัจจุบันจะมีสถานบริการด้านทันตกรรมเข้าโครงการกับหน่วยงานประกันสังคมมากว่า 1000 แห่งแล้ว แต่ก็ยังมีคลินิกทันตกรรมบางแห่งที่คนไข้ยังไม่สามารถใช้บริการโดยไม่ต้องสำรองจ่ายได้ ดังนั้น ผู้มีประกันสังคมจึงควรสังเกตให้ดีก่อนเข้าใช้บริการ ไม่เช่นนั้น จะต้องเตรียมเงินจ่ายค่าทันตกรรมไปก่อน และมีขั้นตอนในการขอเงินคืน
ดังนั้น หากไม่ต้องการทำหลายขั้นตอน จึงควรเลือกใช้สถานพยาบาลของรัฐ เอกชน หรือคลินิกทันตกรรม ที่ระบุข้อความชัดเจนว่า ไม่ต้องสำรองจ่าย เช่น ที่คลินิกทันตกรรมชิดลม สกายเทรน เป็นต้น ท่านจะได้ไม่ต้องคอยติดตามว่า จะได้เงินคืนภายใน 2 สัปดาห์หรือไม่ หากไม่ได้คืนภายในเวลาดังกล่าว ก็ต้องคอยติดตามเอาเอง เลือกใช้บริการกับสถานพยาบาลหรือคลินิกทันตกรรมที่เข้าร่วมโครงการจึงสะดวกและง่ายที่สุด
ถ้าเคยทำประกันสังคมแต่ต่อมาไม่ได้ทำงานแล้ว
สิทธิการใช้เงินประกันสังคมเพื่อทันตกรรมยังคงมีอยู่ แม้ว่าท่านจะออกจากงาน ไม่มีรายได้หรือส่งประกันในช่วงเวลาที่เข้าใช้บริการ กำหนดระยะเวลาคือ 6 เดือนก่อนเข้าใช้บริการ สิทธิเบิกจ่ายเงินประกันสังคมยังคงอยู่ และไม่ต้องสำรองจ่ายตามเงื่อนไขนั่นเอง
เงินประกันสังคมเป็นอีกหนึ่งสวัสดิการที่ท่านต้องศึกษาเกี่ยวกับสิทธิ์ที่จะได้รับ โดยเฉพาะสิทธิด้านการใช้บริการทันตกรรมเพราะเป็นสิทธิรายปี ไม่มีสะสมหากท่านไม่ได้ใช้
